Fertilis — Base de Donantes

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Datos de identificación

Código donante

Fecha de ingreso

Estado

Apellido *

Nombre *

Fecha de nacimiento

Edad

DNI / Documento

País de origen

Nacionalidad

Nivel de instrucción

Datos de contacto

Teléfono principal

Dirección

Ciudad

Provincia

País de residencia

Contacto de emergencia

Teléfono emergencia

Antecedentes gineco-obstétricos

Menarquia (años)

Tipo de ciclos

Duración ciclo (días)

FUM

Gestas

Partos

Cesáreas

Abortos espontáneos

Hijos vivos

Patologías y cirugías ginecológicas

Ninguna

Miomas

Endometriosis

SOP

Quiste ovárico

Pólipo endometrial

ITS previa

Adenomiosis

Otra patología ginecológica

Cirugías ginecológicas previas

Evaluación de reserva ovárica

FSH basal (UI/L)Normal: 3–10 UI/L

LH basal (UI/L)

Estradiol basal (pg/mL)<60 pg/mL día 3

AMH (ng/mL)Óptimo: >1.5 ng/mL

AFC totalÓptimo para donante: >8

Fecha ecografía basal

Recuento folicular — ovario derecho

Recuento folicular — ovario izquierdo

Enfermedades crónicas

Ninguna

Diabetes

HTA

Hipotiroidismo

Hipertiroidismo

Lupus (LES)

Trombofilias

Hiperprolactinemia

Celiaquía

Asma

Otra enfermedad crónica

Medicación, alergias y hábitos

Medicación habitual

Alergias conocidas

Tabaco / Alcohol / Drogas

No consume

Tabaco activo

Ex fumadora

Alcohol ocasional

Alcohol frecuente

Marihuana

Otras drogas

Antecedentes psiquiátricos

Ninguno

Ansiedad

Depresión

Trastorno bipolar

Esquizofrenia

TOC

TCA

Antecedentes oncológicos personales

Cirugías no ginecológicas

Ocupación y estudios

Ocupación actual

Carrera / Título obtenido

Idiomas

Español

Inglés

Portugués

Italiano

Francés

Alemán

Chino

Árabe

Otro idioma

Perfil e intereses

Signo del zodiaco

Estación favorita

Primavera Verano Otoño Invierno

Color favorito

Comida favorita

Animal favorito

Hobbies / actividades

Motivaciones para donar

Folículos (ecografía pre-punción)

Folículos grandes

Folículos medianos

Total (grandes + medianos)

Resultados del ciclo

Ovocitos M2

Blastocistos

Euploides

Aneuploides

Embarazos

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Resumen

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